Rheumatoide Arthritis (RA)

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine dauerhafte Autoimmunerkrankung, die vorrangig die Gelenke betrifft. Typische Anzeichen sind warme, geschwollene und schmerzende Gelenke. Schmerzen und Steifigkeit verschlimmern sich häufig nach Ruhephasen. In den meisten Fällen sind die Handgelenke und Hände betroffen, typischerweise die gleichen Gelenke auf beiden Seiten des Körpers. Die Krankheit kann zudem weitere Körperteile betreffen. Das kann zu wenigen roten Blutkörperchen, Entzündungen um die Lunge und um das Herz führen. Auch Fieber und Erschöpfungszustände können auftreten. Oftmals schreiten die Symptome graduell über Wochen und Monate voran.

Rheumatoide Arthritis RA

Symbolbild / Rheumatoide Arthritis RA

Während die Ursache für Rheumatoide Arthritis (RA) nicht eindeutig belegt werden kann, wird angenommen, dass die Krankheit durch sowohl genetische als auch Umweltfaktoren hervorgerufen wird. Der zugrundeliegende Mechanismus beinhaltet eine körpereigene Abwehrreaktion gegen die Gelenke. Als Resultat entwickelt sich eine Entzündung und Verdickung dieser. Auch die darunterliegenden Knochen und Knorpel werden betroffen. Eine Diagnose wird anhand der individuellen Anzeichen und Symptome gestellt. Röntgenstrahlungen und laboratorische Tests helfen dabei die Diagnose zu treffen und andere Krankheiten mit ähnlichen Symptomen auszuschließen. Diese anderen Krankheiten, mit einem scheinbar ähnlichen Krankheitsverlauf, umfassen unter anderem Lupus erythematodes, psoriatische Arthritits und Fibromyalgie.

Die Ziele der Behandlung sind es, den Schmerz zu lindern, Entzündungen zu verringern und die allgemeine Funktionsfähigkeit einer Person wiederherzustellen. Ein Gleichgewicht der Ruhe- und Anstrengungsphasen, Schienen und Klammern sowie Hilfsgeräte können die Therapie unterstützen. Oftmals werden Schmerzmittel, Steroide und NSAIDS genutzt, um die Symptome zu verringern. Eine Gruppe von Medikamenten, genannt Krankheits-modifizierende antirheumatoide Medikamente (DMARDs), kann dazu verwendet werden, um ein Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Diese beinhalten die Medikamente Hydroxychloroquin und Methotrexat. Biologische DMARDs werden dann eingesetzt, wenn die Krankheit nicht auf andere Therapiemethoden anschlägt. Allerdings haben diese Mittel starke Nebenwirkungen. In einigen Situationen kann eine Operation der Gelenke, um diese zu reparieren, zu ersetzen oder zu fusionieren, notwendig werden. Die meisten alternativen medizinischen Behandlungen sind nicht hinreichend durch Belege gestützt.

Symptome der Rheumatoide Arthritis (RA)

Obwohl Rheumatoide Arthritis (RA) hauptsächlich die Gelenke betrifft, können in 15-25% der Fälle auch weitere Organe betroffen werden.

Gelenke

Rheumatoide Arthritis

Im Diagramm wird gezeigt, wie rheumatoide Arthritis ein Gelenk angreift.

Die Arthritis der Gelenke beinhaltet eine Entzündung der synovialen Membran. Gelenke schwellen an, werden empfindlich, warm und durch Steifigkeit eingeschränkt. Mit der Zeit werden mehrere Gelenke beeinträchtigt (genannt Polyarthritits). Obwohl am häufigsten die kleinen Gelenke der Hände, Füße und der Halswirbelsäule betroffen werden, können auch die großen Gelenke der Schultern oder Knie involviert werden. Synovitis kann zu einer Verbindung des Gewebes führen, verbunden mit einem Verlust der Bewegungsfähigkeit. Eine Erosion der Gelenkoberflächen verursacht Deformität und einen Verlust der Funktionsfähigkeit.

Neuorologisch

Es können periphere Neuropathie und Mononeuritis-Multiplex auftreten. Das häufigste Problem ist das Karpaltunnelsyndrom, verursacht durch die Schwellung um die Handgelenke und eine damit einhergehende Kompression des Medianusnervs. Eine atlantoaxiale Subluxation kann auftreten, ausgelöst durch die Erosion des Odontoidenprozesses und / oder durch transversale Bändern in der Halswirbelsäule. Eine solche Erosion (> 3 mm) kann dazu führen, dass Wirbel gegeneinander gleiten und das Rückenmark verdichten. Während zu Beginn oft Ungeschicklichkeit eintritt, kann sich ohne medizinische Betreuung eine Quadriplegie entwickeln.

Konstitutionelle Symptome

Bei an Rheumatoide Arthritis (RA) erkrankten Personen konnten Müdigkeit, niedriges Fiber, Krankheitsgefühle, morgendliche Steifheit, Verlust des Appetits und damit einhergehender Gewichtsverlust beobachtet werden.

Ursachen der Rheumatoide Arthritis (RA)

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, deren vollständige Ursachen nicht vollständig verstanden werden. Es ist eine systemische (Ganzkörper-) Erkrankung, die hauptsächlich Synovialgewebe betrifft. Es gibt keine Belege dafür, dass physische und emotionale Effekte oder Stress ein Auslöser für die Krankheit sind. Die vielen negativen Befunde deuten darauf hin, dass entweder der Auslöser variiert, oder dass es in der Tat eine angeborene Reaktion des Immunsystems ist.

Rauchen ist der signifikanteste, nicht genetische Risikofaktor, da RA bei Rauchern bis zu drei Mal häufiger beobachtet werden kann als bei Nichtrauchern. Insbesondere Männer, starke Raucher und rheumatoid positive Personen werden häufiger betroffen. Epidemiologische Studien haben eine mögliche Assoziation zwischen RA und zwei Herpesvirus-Infektionen bestätigt: Epstein-Barr-Virus (EBV) und Human-Herpes-Virus 6 (HHV-6). Personen mit RA weisen zu einer größeren Wahrscheinlichkeit abnormale Immunreaktionen auf EBV auf und haben höhere Level von Anti-EBV Antikörpern.

Vitamin D Mangel kann häufiger bei Menschen mit rheumatoider Arthritis festgestellt werden als bei der Durchschnittsbevölkerung. Allerdings bleibt unklar, ob ein Vitamin D – Mangel eine Ursache oder eine Folge der Krankheit ist.

Diagnose

Rheumatoide Arthritis - Röntgenaufnahme einer Hand mit rheumatoider Arthritis

Röntgenaufnahme einer Hand mit rheumatoider Arthritis

 

Aussehen der synovialen Flüssigkeit eines Gelenks mit entzündeter Arthritis

Abbildung 2 Aussehen der synovialen Flüssigkeit eines Gelenks mit entzündeter Arthritis

 

Zeichen der Zerstörung und Entzündung auf Ultraschallbildern und Aufnahmen der Magnetresonanztomographie im zweiten Metakarpophalangealgelenk mit RA. Die dünnen Pfeile zeigen eine erosive Veränderung, wohingegen die dicken Pfeile Synovitis zeigen. Der Ultraschall (linke Seite des Bildes) in (a) Längs- und (b) Querebenen zeigt beide Male Anzeichen von Zerstörung und Entzündung. Axiale T1-gewichtete Magnetresonanzbilder wurden vor (c) und nach (d) der Verabreichung eines Kontrastmittels aufgenommen und zeigen Synovitis. Zusätzlich macht das koronar T1-gewichtete Magnetresonanzbild (e), die gleiche Erosion wie in den Abbildung c und d sichtbar. Dieses Bild wurde bezüglich des gleichen Knochens ohne Kontrastverabreichung gemacht.

Bluttest

Wenn RA klinisch vermutet wird, kann eine Prüfung auf das Vorhandensein des Rheumafaktors (RF, ein unspezifischer Antikörper) und (ACPAs) erforderlich werden. Ein negativer RF verhindert RA allerdings nicht; eine tatsächlich vorliegende Arthritis wird seronegativ genannt. Dies ist bei etwa 15% der Menschen mit RA der Fall. Während des ersten Jahrs der Erkrankung, ist der RF bei denen meisten Personen eher negativ. Von diesen bekommen nur sehr wenige einen seropositiven Status über die Zeit. RF kann auch bei anderen Krankheiten beobachtet werden, so zum Beispiel beim Sjögren-Syndrom, Hepatitis C, systemischer Lupus Erythematodes, chronischen Infektionen und bei etwa 10% der gesunden Bevölkerung. Daher ist der Test nicht sehr spezifisch. Wegen dieser geringen Spezifität wurden neue serologische Tests entwickelt, die ein Vorhandensein der anti-citrullinierten Protein-Antikörper (ACPAs) oder Anti-CCP feststellen.

Wie beim RF, sind diese Tests nur bei 67% der Fälle positiv. Da diese Positivität jedoch fast immer mit einer vorliegenden Arthritis einhergeht, liegt die Spezifität bei rund 95%. Wie bei RF, gibt es Hinweise dafür, dass ACPAs oftmals bereits vor Ausbruch einer klinischen Erkrankung vorliegen. Die häufigsten Tests für ACPAs sind die Anti-CCP (cyclic citrullinated peptide) -Tests und die Anti-MCV-Datenreihen (Antikörper gegen mutiertes citrulliniertes Vimentin).

Vor kurzem wurde eine serologischer Point-of-Care-Test (POCT) für die Früherkennung von RA entwickelt. Dieser Auswertung kombiniert die Erkennung des Rheumafaktors und von Anti-MCV für die Diagnose von RA und zeigt eine Sensitivität von 72% und Spezifität von 99,7%.

In der Regel werden auch zusätzliche, andere Blutuntersuchungen durchgeführt, um weitere Ursachen für Arthritis ausschließen zu können; darunter z.B. Lupus erythematodes. Die Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR), C-reaktives Protein, ein volles Blutbild, die Nierenfunktion, Leberenzyme und andere immunologische Tests (z.B. antinukleär Antikörper / ANA) werden alle in diesem Stadium durchgeführt. Erhöhte Ferritinspiegel können Hämochromatose zeigen, eine Krankheit, die RA imitiert. Auch kann ein erhöhter Ferritinspiegel ein Zeichen der Still-Krankheit sein, eine seronegative, in der Regel jugendliche Variante der rheumatoiden Arthritis.

Überwachung des Krankheitsfortschritts

Es gibt viele Werkzeuge zur Überwachung der Remission bei rheumatoider Arthritis. Der Disease Activitiy Score of 28 Joints (DAS28) wird oftmals als Indikator herangezogen, um die RA Aktivität festzustellen und die Wirkung der Therapie zu evaluieren. Als Evaluationsindikator ist DAS28 nicht immer verlässlich. Die Gelenke, welche beim DAS28 (bilateral) untersucht werden sind:

Proximale Interphalangealgelenke (10 Gelenke), Metakarpophalangealgelenke (10), Hand- (2), Ellbogen- (2), Schultern- (2) und Kniegelenke (2). Mit Blick auf diese Gelenke, werden die Zahl der Gelenke gezählt, die berührungsempfindlich (TEN28) und angeschwollen (SW28) sind. Darüber hinaus wird die Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) gemessen. Auch die betroffene Person gibt eine subjektive Bewertung (SA) der Krankheitsaktivität bezüglich der vorhergehenden 7 Tage auf einer Skala zwischen 0 und 100 ab; 0 steht für “keine Aktivität” und 100 ist die “höchste Aktivität.”.

Rheumatoide Arthritis Prävention

Bislang ist keine Prävention für RA bekannt außer einer allgemeinen Reduktion von Risikofaktoren.

Management

Obwohl es keine Heilung für RA gibt, können geeignete Behandlungen die Symptome zu verbessern und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Krankheitsmodifizierende Behandlungen erzielen die besten Ergebnisse, wenn sie früh und aggressiv begonnen werden.

Die Ziele der Behandlung sind es, Symptome wie Schmerzen und Schwellungen zu minimieren, Knochenverformung zu verhindern (z.B. Knochenerosionen, die unter Röntgenstrahlen sichtbar werden) und alltägliche Funktionalität des Körpers aufrecht zu erhalten.

Dies kann oft mit zwei Hauptklassen von Medikamenten erreicht werden: Analgetika wie NSAIDs, und krankheitsmodifizierende anti-rheumatoide Medikamente (DMARDs). RA sollte im Allgemeinen mit mindestens einem spezifischen anti-rheumatoiden Medikament behandelt werden. Die Verwendung von Benzodiazepinen (wie Diazepam) zur Behandlung der Schmerzen wird nicht empfohlen, da diese Mittel scheinbar unwirksam und mit erheblichen Risiken verbunden sind.

Andere Analgetika als NSAIDs, bieten weniger Effektivität bei der Schmerzreduktion, verursachen bei einigen allerdings ein geringeres Maß an Magen-Darm-Reizungen.

Lifestyle

Regelmäßige Bewegung wird als sichere und nützliche Methoden empfohlen, um Muskeln und Kraft zu erhalten. [67] Es ist allerdings nicht sicher, ob bestimmte diätetische Maßnahmen eine Wirkung haben. [68] Körperliche Aktivität ist vor allen Dingen vorteilhaft für Personen mit rheumatoider Arthritis, die über Müdigkeit klagen. [69] Die Ergotherapie erzielt positive Ergebnisse bei der Verbesserung der Funktionsfähigkeit von Personen mit rheumatoider Arthritis.

Alternative Medizin

Im Allgemeinen gibt es nicht genügend Beweise, um alternative, Gesundheitsansätze für die Behandlung von Rheumatoide Arthritis (RA) zu unterstützen. Obwohl einige geistige und körperliche Praktiken und Ernährungs-Ergänzungen Menschen mit Symptomen helfen konnten und damit scheinbar eine positive Ergänzung konventioneller Behandlungsmethoden zu sein scheinen, existieren nicht genug Beweise, um Schlussfolgerungen ziehen zu können. Eine systematische Überprüfung der CAM-Modalitäten (außer Fischöl) stellte fest, dass die verfügbaren Beweise keine Verwendung in der RA-Behandlung rechtfertigen. Studien, die positive Effekte von CAM-Modalitäten nachweisen, sind oft stark subjektiv beeinflusst und basieren nicht auf qualitativen Beweisen, darunter nur stichhaltig geprüfte Studien (RCTs).

Prognose – Rheumatoide Arthritis (RA)

Der Verlauf der Krankheit variiert stark. Obwohl einige Menschen nur leichte, kurzfristige Symptome zeigen, ist die Krankheit von einem progressiven, lebenslangen Verlauf geprägt. Rund 20%-30% weisen subkutane Knötchen auf (bekannt als rheumatoide Knötchen), was mit einer schlechten Prognose assoziiert wird.

Prognostische Faktoren

Schlechte prognostische Faktoren umfassen,

• dauerhafte Synovitis

• Frühzeitige Erkrankung

• Extra-artikulare Befunde (einschließlich subkutaner Rheumaknoten)

• Positive Serum-HF-Befunde

• Positive Serum-Anti-CCP-Autoantikörper

• Übertragung von HLA-DR4 “Shared Epitope” Allelen

• familiäre Disposition bezüglich RA

• Funktionsstörung

• Sozioökonomische Faktoren

• Erhöhte akute Phasenreaktion (Erythrozyten-Sedimentationsrate [ESR], C-reaktive Proteine [CRP])

• Erhöhte, nachgewiesene klinische Schwere.

Sterblichkeit

Rheumatoide Arthritis (RA) reduziert die Lebensdauer im Schnitt um drei bis zwölf Jahre. Positive Reaktionen auf die Behandlung können auf eine bessere Prognose hindeuten. Eine Studie der Mayo Klinik von 2005 stellte fest, dass RA Erkrankte ein doppelt so hohes Risiko für Herzerkrankungen haben, unabhängig von anderen Risikofaktoren wie Diabetes, Alkoholmissbrauch, erhöhtem Cholesterin, Blutdruck und Body Mass Index. Der Mechanismus, weshalb RA dieses erhöhte Risiko verursacht, bleibt unbekannt.

Das Vorhandensein von chronische Entzündungen wird als ein Faktor angenommen. Es ist möglich, dass die Verwendung der neuen biologischen Arzneimitteltherapien die Lebensdauer von Menschen mit RA verlängert und das Risiko und Fortschreiten der Atherosklerose reduziert. Allerdings basiert dies auf Kohorten-und Register-Studien, und ist damit bislang noch hypothetisch. Es ist ebenfalls noch ungewiss, ob Biologika die Gefäßfunktion in der RA verbessern oder nicht. Es stellte sich eine Erhöhung des Gesamtcholesterin – und HDLc – Spiegels und keine Verbesserung des Atherogenen Index ein.

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